Polémique Trop d’actes médicaux inutiles. Un radiologue libéral décrypte cet emballement dénoncé par l’Académie de médecine et livre quelques pistes pour un retour à la normale

Trop, c’est trop! En avril, les sages de l’Académie de médecine dressaient un bilan sans concession des actes inutiles réalisés dans l’Hexagone, source « d’inflation de dépenses » pour la collectivité, sans pour autant apporter den bénéfices aux patients.

En ligne de mire, tout ou presque : trop d’échographies, d’examens biologiques, de bilans de santé, d’ordonnances de médicaments, de recours à l’imagerie « lourde », voire à des interventions chirurgicales. Un radiologue grassois, le Dr Robert Barzilaï, organisait récemment une réunion sur la contribution des radiologues à la maîtrise des dépenses de santé. Sans langue de bois, il livre son analyse des causes de l’emballement et propose des pistes pour que « les choses changent ».

Comment expliquez-vous la multiplication déraisonnable des examens d’imagerie? La peur des procès médicaux, avec des jugements parfois surprenants condamnant des médecins contre toute logique, est une des causes principales; elle les pousse, en effet, à ouvrir le parapluie en multipliant les prescriptions. Mais, elle n’est pas la seule cause; il faut aussi noter que la plupart des médecins ne sont pas formés à l’imagerie médicale et n’ont pas suivi l’évolution très rapide de cette discipline. D’où des prescriptions abusives ou inadaptées. On peut enfin regretter que l’examen clinique soit souvent trop court pour permettre de conclure à un diagnostic.

Pourquoi aussi peu de temps consacré à examiner le patient? À cause du prix ridicule de la consultation d’un généraliste, 23 €! Combien de consultations un médecin doit-il réaliser, dans ces conditions, pour être rentable? Je vous donne la réponse : un nombre beaucoup trop important, et donc un examen clinique trop sommaire pour être efficace.

Et les patients dans tout ça? La pression qu’ils exercent sur le médecin est réelle. Plus ou moins bien informés par les médias, ils sont de plus en plus nombreux
à exiger tel ou tel examen. Les médecins étant en concurrence, ils ont peur de perdre un patient et cèdent donc à ces exigences.

Les pouvoirs publics ont réagi en diminuant la rémunération des actes d’imagerie. Était-ce pertinent? Non, dans la mesure où cela n’incite pas les radiologues à faire le tri dans les prescriptions d’examens! C’est ainsi qu’ils font de plus en plus d’examens mal indiqués et donc inutiles pour une rémunération de plus en plus basse. En bref, ils travaillent plus pour des gains et une efficacité moindres.

Que faudrait-il faire? Plutôt que baisser le prix des actes, il faut responsabiliser les radiologues, en les incitant à trier, parmi les prescriptions, les examens inutiles et à les refuser… Et pourquoi ne pas envisager, même, de sanctionner un radiologue qui aurait réalisé un examen manifestement inutile, même si cet examen a été prescrit par un généraliste.

Le médecin référent était censé réguler cette consommation. Il était effectivement la bonne réponse à ce problème… à condition de rendre cette mesure efficace. La pénalité est tellement dérisoire pour les patients qui dérogent à la règle (consulter son médecin référent en priorité) que la mesure perd toute efficacité. C’est « un pas en avant, trois pas en arrière ». Marque d’un manque de courage politique probablement…

L’Académie de médecine dénonce notamment un recours excessif à l’imagerie lourde. Nous subissons une politique aberrante des pouvoirs publics
concernant les équipements « lourds » d’imagerie! On nous dit que nous avons un retard énorme concernant le nombre d’IRM disponibles par rapport aux autres pays développés, et même moins développés que nous, et, de ce fait, les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont d’un mois en moyenne… Ce retard, nous
sommes en train de le rattraper à coup d’investissements colossaux, avec de grosses IRM « haut champ », très coûteuses à l’achat et à l’entretien.

Or, plus de la moitié des examens d’IRM réalisés concernent le genou, la cheville, le poignet, le coude et le rachis; dans de nombreux pays, ces examens sont réalisés avec des IRM « bas champ », des machines beaucoup moins coûteuses à l’achat comme à l’entretien, qui prennent la place d’un gros échographe et sont très performantes!

Elles permettent même la réalisation d’examens de la colonne vertébrale assis ou debout plutôt qu’en position couchée, améliorant le diagnostic de hernies discales, qui peuvent passer inaperçues en position couchée…

De plus, le prix de l’exa men réalisé avec ce type de machine pourrait être divisé par trois.

Pourquoi ne les utilise-t-on pas en France? Parce qu’elles y sont interdites! Le lobby des grosses machines « haut champ » empêche le développement de ces IRM « bas champ ». De plus, les gros groupes de radiologues, qui sont seuls à avoir les moyens pour acheter ces grosses IRM mettent la pression pour empêcher
l’agrément des IRM « bas champ ». C’est le moyen qu’ils ont trouvé pour avoir le monopole d’accès à l’IRM! Ces gros groupes préfèrent continuer à se remplir les poches avec des examens de genou qui prennent peu de temps et sont d’interprétation souvent facile, en les réalisant avec de grosses machines dont ils ont le monopole et en les faisant payer au prix fort, plutôt que de les réaliser avec ces petites IRM, plus adaptées, mais qui leur rapporteraient trois fois moins. Si rien ne change, nous sommes ainsi condamnés à continuer à tuer des mouches avec un bazooka! Et avec la complicité de nos gouvernants!

Vos solutions pour retrouver la raison? Il faudrait déjà débarrasser les généralistes de la pression des patients par le système du médecin référent rendu vraiment efficace et dissuasif. Mieux les payer aussi, afin qu’ils soient plus à même de prendre du temps pour réaliser un examen clinique correct, qui limiterait le recours aux examens complémentaires, de labo ou d’imagerie. On n’aurait alors plus besoin de baisser la cotation des actes des radiologues, que l’on motiverait, voire obligerait à faire le tri dans les prescriptions de leurs confrères. Si, en plus de cela, on se débarrasse de la tendance procédurière qui prédomine dans les relations médecins-maladesjuristes… Alors il semblerait qu’on puisse retrouver un système à la fois performant et moins coûteux.

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